Coelioscopie
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Coelioscopie

La coelioscopie, ou laparoscopie (ces deux appellations sont synonymes) consiste à placer une caméra (laparoscope) et divers instruments par des petites incisions au niveau de l’abdomen du patient. Le laparoscope est relié à un écran permettant au chirurgien de visualiser la cavité abdominale du cheval et de longs instruments rendent possible la suture, la dissection et la cautérisation des tissus. Pendant la durée de l’intervention, du dioxyde de carbone est insufflé permettant la visualisation des organes. La coelisocopie peut être réalisée sur cheval debout ou couché en fonction de l’intervention à effectuer :

– pour la prévention de certaines coliques (fermeture de l’espace néphrosplénique afin d’éviter les récidives de coliques dues à un accrochement néphrosplénique et fermeture des anneaux inguinaux en prévention de la hernie inguinale chez l’étalon).

– dans le domaine uro-génital (ovariectomie et infiltration des ligaments ovariens chez la jument, castration de chevaux cryptorchides, stérilisation de l’étalon par section du cordon testiculaire, intervention en cas de calcul vésical).

C’est une technique dite mini invasive qui nécessite un matériel sophistiqué mais qui a pour avantages de réduire le temps d’hospitalisation du patient et de réhabilitation post opératoire. Les incisions, de petite taille, sont invisibles une fois la cicatrisation terminée.

La coelioscopie et la prévention des coliques

La prévention des coliques implique la plupart du temps une bonne gestion alimentaire, une vermifugation adéquate et une hygiène de travail. Néanmoins, certaines coliques, en particulier leurs récidives peuvent être prévenues chirurgicalement. Dans ce cadre, la coelioscopie a montré son intérêt de part un accès souvent aisé à la structure anatomique concernée tout en ménageant une voie d’abord réduite et un trauma chirurgical minimal. Nous décrirons successivement la hernioplastie dans la prévention des hernies inguinales étranglées et la fermeture de l’espace néphrosplénique dans la prévention de l’accrochement néphrosplénique.

1) La fermeture des anneaux inguinaux ou herniorrhaphie/hernioplastie

Chez le cheval comme chez l’homme, 2 types de hernie inguinales existent et ne se traitent pas de la même façon.

Le cas le plus fréquent est celui de la hernie inguinale indirecte étranglée : l’intestin passe avec le cordon testiculaire dans la vaginale et se trouve étranglé par l’anneau inguinal interne. Comme lors d’une torsion de l’intestin, la vascularisation du segment se trouve compromise et le cheval présente une douleur intense liée à la nécrose progressive du segment d’intestin. Une intervention est alors absolument nécessaire le plus tôt possible puis c’est dans un second temps qu’une intervention de prévention des récidives est recommandée.

A l’inverse, en cas d’hernie inguinale directe, l’intestin passe par une déchirure du péritoine et l’intestin n’est pas étranglé. Dans ce cas le cheval présente une déformation du scrotum avec la présence d’intestins mais sans douleur associée. Une intervention est alors possible directement sous coelioscopie debout afin de résoudre la hernie et de suturer la brèche.

Hernie inguinale indirecte                                                Hernie inguinale directe

La flèche blanche montre l’ouverture par laquelle passent les intestins lors de la hernie inguinale indirecte. Certains chevaux présentent des anneaux inguinaux plus large ce qui prédispose à la hernie inguinale.

Si les coliques durent depuis moins de 2 heures, un massage externe du scrotum peut être tenté pour réduire la hernie une fois le cheval est placé sous anesthésie générale et positionné en décubitus dorsal. Dans les autres cas ou si le massage est inefficace, la prise en charge chirurgicale conventionnelle implique l’exploration chirurgicale et la réduction de la hernie viscérale par une approche inguinale. Si on suspecte que le segment soit nécrosé et nécessite une entérectomie (exérèse du segment non viable), une coéliotomie (ouverture de l’abdomen) doit être effectuée comme pour les autres coliques.

Le testicule impliqué est très rarement nécrosé et ne nécessite donc pas de castration.La castration est alors proposée au propriétaire car c’est la technique la plus simple et la moins onéreuse pour éviter les récidives dans le cas ou le cheval n’est pas destiné à devenir un étalon reproducteur.  Si le propriétaire souhaite préserver le potentiel reproducteur de son étalon, la hernioplastie sous coelioscopie est alors l’intervention qui permet de prévenir les récidives en gardant les deux testicules en place.   L’intervention est réalisée debout, quelques jours après une hernie inguinale. Dans le cas d’anneau vaginal peu large, de la colle est alors appliquée afin de colmater l’orifice inguinal sans altérer la fertilité de l’étalon.

En cas d’anneau vaginal plus large, le Dr Rossignol et son équipe utilisent une technique qui consiste à combler l’anneau à l’aide d’une mèche de polypropylène enroulée autour du cordon spermatique et fixée grâce à des agrafes spécifiques.

Mise en place de la mèche

2) Fermeture de l’espace néphro-splénique

L’accrochement du colon gros colon dans l’espace néphrosplénique ou déplacement à gauche du gros colon est une affection commune chez le cheval (6% de l’ensemble des coliques et présente un taux de récidive de 21% selon une étude récente effectuée sur un grand nombre de cas). Les hongres et les grands chevaux semblent prédisposés en raison d’une profondeur anormale de l’espace néphrosplénique. Divers traitements médicaux peuvent tout de même permettre au colon de se repositionner (sédation, hyperperfusion, activité forcée, roulage sous anesthésie générale, injection intraveineuse ou intrasplénique d’épinéphrine), mais si le déplacement persiste, ou si la douleur n’est pas contrôlable, une correction chirurgicale doit être réalisée en urgence.

La fermeture de l’espace néphro-splénique sous laparoscopie est alors réalisée dans un second temps pour prévenir les récidives. Nous la proposons si le cheval a présenté au moins 2 épisodes de déplacement ou lorsqu’un jeune cheval a dû être traité chirurgicalement pour un accrochement néphrosplénique.

L’intervention est effectuée sur cheval debout sous sédation. Deux canules classiques et une grosse canule de 25 mm de diamètre sont utilisées. Une suture continue est réalisée permettant de juxtaposer la rate et le fascia péri rénal sous contrôle de la caméra.

Attention, cette technique permet uniquement de prévenir les accrochements du gros colon dans l’espace néphrosplénique mais ne prévient évidemment pas les autres types de coliques !

La cœlioscopie dans le domaine uro-génital

  • Chez la jument

L’ovariectomie, c’est-à-dire le retrait des ovaires chez la jument, est indiquée principalement pour l’exérèse d’une tumeur ovarienne. En effet, si les tumeurs sont globalement rares chez les chevaux, la tumorisation d’un ovaire est une pathologie bien connue chez la jument. Le type le plus fréquent est l’atteinte des cellules de la granulosa, qui entraine une production anormalement élevée de testostérone. Un symptôme d’appel est alors un comportement d’étalon ou un anoestrus. Le diagnostic repose sur une échographie des ovaires éventuellement associé à des dosages hormonaux. L’exérèse est heureusement généralement curative car le risque de métastase est faible. L’intervention se réalise alors sous cœlioscopie debout, et l’ovaire est le plus souvent extrait par le flanc par un port instrumental qui est alors élargi de quelques centimètres.

Ovaire tumoral                                         Retrait d’un ovaire par section et cautérisation à l’aide du Ligasure

Des certains cas de problèmes comportementaux, une ovariectomie bilatérale peut être recommandée, après un examen pré opératoire approfondi.

Des douleurs ovariennes idiopathiques peuvent survenir chez la jument de sport et aboutir à une gêne voire une boiterie postérieure. Dans ce cas, une infiltration des ligaments ovariens, réalisée sous cœlioscopie peut donner de bon résultats. Un examen pré opératoire approfondi doit évidemment être effectué afin d’exclure des douleurs dorsales ou une tumeur ovarienne avant d’intervenir.

 

  • Chez les étalons

Les étalons présentant une cryptorchidie abdominale, c’est-à-dire un testicule non descendu dans le scrotum et présent dans la cavité abdominale doivent être castrés sous cœlioscopie. En effet, le testicule abdominal sécrète une quantité augmentée de la testostérone entrainant généralement un comportement d’étalon exacerbé, en revanche, il ne sécrète pas de spermatozoïdes fonctionnels.

Le cheval est sédaté et placé dans le travail de contention. Deux incisions sont réalisées au niveau du flanc afin d’introduire les instruments de laparoscopie. Les cordons testiculaires sont cautérisés et coupés à l’aide du Ligasure puis les plaies de laparoscopie sont suturées.

Section du cordon testiculaire normalement positionné        Testicule cryptorchide isolé en voie d’être extrait

De la même manière, certains étalons ayant des contres indications à être anesthésiés (liés à l’âge, à une maladie, etc) peuvent être castrés sous laparoscopie. Les cordons testiculaires et leurs annexes vasculaires sont cautérisés et coupés à l’aide du Ligasure,ND ( instrument permettant la cautérisation des tissus et leur découpe). Le testicule est alors laissé en place et va s’atrophier au parfaitement stérile mais  il est possible qu’une re vascularisation partielle du testicule entraine une petite sécrétion de testostérone et la persistance des caractères sexuels mâle. Certains propriétaires choisissent alors cette technique de castration dans ce but.

La laparoscopie permet également d’aider au retrait d’un calcul vésical. L’anatomie de la jument permet de le réaliser par voie directe mais l’intervention est beaucoup plus complexe chez le mâle ou le hongre. La technique historique était de fragmenter et de retirer les calculs par une urétrostomie périnéale (ouverture de l’urètre au niveau du périnée, sous l’anus). Un risque de récidive était alors présent en raison de l’élimination incomplète des débris. Avec l’apparition de la laparoscopie, la technique de choix est actuellement la laparocystotomie (vidange des calculs par une ouverture de la vessie assistée par laparoscopie) car elle permet de retirer totalement les calculs sans les fracturer, ce qui réduit le risque de récidive en plus d’être une technique peu invasive. En revanche, c’est une intervention difficile qui nécessite une grande expérience du chirurgien et qui est réalisée sous anesthésie générale. L’urétrostomie périnéale peut toujours être une bonne option pour le retrait de petits calculs, en cas de risque anesthésique, ou pour raison financière. Une technique moins invasive par urétrostomie a également été développée récemment. Elle consiste à mettre le calcul dans un petit sac et le fragmenter à l’intérieur de ce sac pour ne pas léser l’urètre lors de l’extraction

Enfin, la technique de cœlioscopie présente de multiples usages autres que ceux cités précédemment tels que la réalisation de biopsies intra abdominales, en cas de rupture vésicale chez le poulain pour la réparation d’une brèche, etc