Chirurgie respiratoire
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Chirurgie respiratoire

Les voies respiratoires supérieures du cheval (pharynx, larynx) sont sujettes à plusieurs pathologies dont les mécanisme sont souvent complexes. Avant d’envisager une intervention chirurgicale, un diagnostic précis doit être posé. Cela est rendu possible depuis une dizaine d’années grâce à l’ endoscopie dynamique qui permet de visualiser en temps réel les troubles fonctionnels qui peuvent survenir lors de l’effort.

Nous allons détailler ici les principales pathologies que sont le cornage et le déplacement du voile du palais ainsi que leur traitement :

  • Le « cornage »

Diagnostic:

Le cornage est une affection très commune chez le cheval de sport et de course due à une hémiplégie (paralysie unilatérale, en général du côté gauche) du larynx. Elle entraîne un bruit inspiratoire caractéristique (d’où le nom de cornage) lié à une aspiration de la corde vocale et une intolérance à l’effort d’autant plus invalidante que le niveau d’activité du cheval est important. Cette hémiplégie laryngée peut en effet aboutir à l’obstruction complète des voies aériennes supérieures chez le cheval de course et de concours complet. La pathologie est évolutive. Elle peut commencer par une atteinte légère qui ne peut que s’aggraver avec le temps. Lors du diagnostic un grade de cornage est alors donner, allant de 1 (presque normal) à 4 (paralysie complète).

Une consultation est nécessaire avant de traiter un cheval pour cornage. En effet, il faut plusieurs examens complémentaires afin de choisir le traitement le plus adapté au patient. Classiquement, sont réalisées une endoscopie au repos (caractérisant le grade du cornage), une endoscopie dynamique (permettant de visualiser les troubles fonctionnels liés à la maladie) et une échographie laryngée. Cette dernière permet d’évaluer la qualité des fibres musculaires du larynx et de donc de déterminer quel traitement est le plus adapté.

Image endoscopique au repos               Echographie : coupe transversale du CAD (comparaison G/D)

 

Cette vidéo vous montre l’obstruction active suite à l’aspiration de l’arythénoïde gauche lors de cornage pendant un test dynamique (endoscopie embarquée à l’aide du DRS ou sur un tapis roulant).

Traitement:

Le traitement de cette pathologie est bien sur chirurgical. De grandes avancées techniques ont été réalisées ces dernières années améliorant grandement la récupération post opératoire des chevaux.

1. Laryngoplastie = « Tie back »

Le traitement consiste à remplacer le muscle paralysé par une ou plusieurs prothèses synthétiques afin de remplacée le muscle paralysé et d’ouvrir le côté gauche du larynx en permanence pour permettre au cheval de respirer convenablement à l’effort. Le degré d’ouverture doit être judicieusement et précisément ajusté pour permettre également au larynx de se fermer lorsque le cheval mange et avale, et éviter ainsi les fausses déglutitions (« fausse route »). Réussir cet ajustement est un art difficile qui nécessite une grande expérience.  Le Docteur Rossignol et son équipe ont développé avec l’équipe de Cornell (USA) une technique de Tie Back/ laryngoplastie sur cheval debout, sous sédation et anesthésie locale ce qui a permis d’ajuster plus précisément le placement et l’ajustement des prothèses, tout en annulant les risques liés l’anesthésie générale et au réveil.

La laryngoplastie est associée à une excision partielle des membranes des cordes vocales (ventriculo-cordectomie) qui est également effectuée sur cheval debout à l’aide d’un laser chirurgical en passant par les cavités nasales.

Le temps de convalescence est relativement court après un Tie Back. Le cheval reprend la marche en main après 15 jours, et l’activité entre 4 et 6 semaines postopératoires.

Positionnement du cheval dans la barre, drapping et anesthésie locale

Mise en place de la prothèse. Après l’intervention, le cheval peut retourner immédiatement dans son box

Ventriculo-cordectomie au laser

2. Réinnervation laryngée ou greffe de nerf

La réinnervation laryngée est un traitement plus physiologique du cornage. Cette technique consiste à greffer un ou plusieurs nerfs activés lors de l’effort pour remplacer le nerf malade. L’avantage est que le côté gauche du larynx initialement paralysé ne s’ouvre alors que lors de l’exercice et est fermé lorsque le cheval mange.

Actuellement, plusieurs nerfs sont utilisés : le premier et second nerf cervical (C1/C2) associés ou non au nerf accessoire (SAN= spinal accessory nerve). Le choix porte essentiellement sur l’activité du patient, cheval de course, de galop ou de trot, ou cheval de sport.

 

 

 

Pour pouvoir effectuer cette technique, il est important de diagnostiquer la maladie précocement, avant la paralysie complète et la fibrose des muscles laryngés. Le candidat idéal est le jeune cheval de course (yearling et 2 ans) et le jeune cheval de sport jusqu’à 4-5 ans.

La réhabilitation après réinnervation laryngée nécessite un peu de temps avant d’être fonctionnelle, à savoir entre 6 et 9 mois. Le résultat obtenu est donc plus physiologique, et les risques de complications comme la toux et les fausses déglutitions sont éliminés

Nous avons publié cette technique dans l’ « Equine Veterinary Journal », un journal vétérinaire très réputé. Vous pouvez retrouver cet article dans la section « Publication ».

Les résultats sont à ce jour extrêmement satisfaisants, en revanche, les chevaux dont le muscle est atrophié restent actuellement des candidats à la laryngoplastie.

Dissection du nerf C1/C2.                                                      Nerf greffé sur le CAD

Comme pour la laryngoplastie, une intervention de ventriculo-cordectomie au laser est réalisée sur cheval debout, sédaté et anesthésié localement à l’aide d’un laser trans-endoscopique. Ce traitement a pour but de diminuer le bruit inspiratoire, et de restaurer un passage de l’air plus important, le temps que le muscle soit ré-innervé et redevienne fonctionnel.

Suivi post-opératoire:

Le cheval reprend son activité progressivement 2 mois ½ après l’intervention. Les signes cliniques sont améliorés immédiatement du fait de la chirurgie de ventriculo-cordectomie mais la ré-innervation du muscle, et donc la restauration progressive de la fonction respiratoire, n’intervient qu’à partir du 6ème mois post-opératoire.

Un suivi post opératoire est réalisé sur chaque cheval avec une endoscopie embarquée à l’effort (DRS) à 6 mois et à 9 mois post-opératoire. Les images ci-dessous ont été obtenues à pleine vitesse (galop à 11 mètres/ seconde) sur un cheval de concours complet opéré avec cette technique.

Le passage de l’air est très réduit lors de l’inspiration (pré op). Bonne ouverture laryngée qui rend les capacités sportives initiales pour un cheval de complet (9 mois après l’intervention).

3. Dynamic neuro prothesis (DNP)

Enfin, depuis mai 2020, le Dr Rossignol et Pr Ducharme (Université de Cornell- NY- USA) ont développé une troisième méthode de traitement au cornage, indiquée dans des cas intermédiaire. C’est une sorte de compromis entre les deux techniques précédentes, qui combine une prothèse modifiée et des implants nerveux. Elle reste plus physiologique que le tie back et permet une réhabilitation plus rapide que la greffe de nerf effectuée seule.

Aspect final de l’intervention

Image endoscopique au repos avant l’intervention. Image endoscopique au repos immédiatement après l’intervention.

 

  • Le déplacement dorsal du voile du palais

Le déplacement dorsal du voile du palais (DDVP) induit à l’effort affecte principalement les chevaux de course mais peut également toucher plus rarement les chevaux de sport. Il entraîne une gêne importante du passage de l’air en expiration car une partie de l’air sort par la bouche et une partie par le nez, corrélée au bruit de ronflement caractéristique (« bruit de cochon », « d’hélicoptère »…)

Positionnement normal du voile du palais.                                     Déplacement dorsal du voile du palais: l’epiglotte n’est plus visible lors de l’endoscopie.

Les signes d’appel les plus fréquents sont la sensation que le cheval s’étouffe brusquement cours d’un effort maximal (fin de ligne droite…on dit que le cheval « prend un mur ») et qui entraine dans deux tiers des cas un ronflement marqué lors de l’expiration et une respiration par la bouche.

Cette maladie est liée à une fatigue des muscles thyro-hyoides en fin d’exercice. Elle ne peut être diagnostiquée que par une endoscopie à l’exercice (endoscopie sur tapis roulant ou endoscopie embarquée)

La chirurgie correctrice la plus utilisée à la clinique est une élévation laryngée ou « tie forward » afin de surélever le voile du palais par rapport à l’épiglotte et de rendre plus difficile le déplacement. Une prothèse de fil irrésorbable est alors mise en place entre le basihyoïde et les ailes du cartilage thyroïde de façon symétrique afin de tirer le larynx vers le haut et vers l’avant.

Le Docteur Rossignol a développé et publié une amélioration de la technique grâce à l’utilisation d’implant métallique pour réaliser l’encrage dans le thyroïde. Ceci permettant une meilleure solidité des implants et une visualisation facile de la stabilité des implants à la radiographie en post opératoire.

La chirurgie nécessite une hospitalisation de 3 jours. Les complications sont rares et si tout va bien, le cheval reprend l’entraînement progressivement dès 6 semaines.