Chirurgie respiratoire
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Chirurgie respiratoire

Les voies respiratoires supérieures du cheval (pharynx, larynx) sont sujettes à plusieurs pathologies dont les mécanisme sont souvent complexe. Avant d’envisager une intervention chirurgicale, nous conseillons une endoscopie dynamique afin de visualiser de manière optimale les troubles fonctionnels qui peuvent être présents.

Il existe de nombreuses interventions chirurgicales au niveau de la sphère ORL. Les principales sont:

  • Le « Tie-back »: pour le traitement du cornage.

Une première en Europe : chirurgie du cornage sur cheval debout sous simple anesthésie locale

Le cornage est une affection très Cornagecommune chez le cheval de sport et de course due à une hémiplégie (paralysie unilatérale, en général du côté gauche) du larynx. Elle entraîne un bruit inspiratoire caractéristique lié à une aspiration de la corde vocale et une intolérance à l’effort d’autant plus invalidante que le niveau d’activité du cheval est important. Cette hémiplégie laryngée peut en effet aboutir à l’obstruction complète des voies aériennes supérieures chez le cheval de course et de concours complet.

Ci-contre l’image observée à l’endoscopie au repos.

Cette vidéo vous montre l’obstruction active suite à l’aspiration de l’arythénoïde gauche lors de cornage pendant un test dynamique (endoscopie embarquée à l’aide du DRS ou sur un tapis roulant).

L’intervention chirurgicale s’effectue en deux temps. La première partie de la chirurgie consiste à réaliser l’ablation de la corde vocale concernée et de son ventricule, puis la seconde partie de l’intervention (laryngoplastie) consiste à remplacer le muscle paralysé responsable de l’ouverture du larynx par une prothèse afin de restaurer le flux d’air lors de l’inspiration. L’art de cette chirurgie consiste à trouver le bon compromis entre une ouverture suffisante pour permettre une ouverture du larynx adaptée à l’activité du cheval tout en évitant tout excès qui d’une part peuvent occasionner des complications de toux et de fausse déglutition et d’autre part favoriser le relâchement de la prothèse. Ce relâchement de prothèse se produit souvent dans la première partie de la période postopératoire.

Le Dr Rossignol et son équipe viennent de mettre au point une technique chirurgicale entièrement réalisée sur cheval debout, sous sédation et simple anesthésie locale.

Le cheval est placé dans un travail spécialement conçu pour cette intervention.

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La corde vocale et son ventricule son excisés sous endoscopie à l’aide d’un laser Diode.

Laser

Puis dans un deuxième temps la chirurgie de laryngoplastie est réalisée : la prothèse est mise en place à l’aide d’une instrumentation spécialement conçue par la firme Arthrex pour cette intervention. La prothèse peut être ainsi tendue sur cheval vigil et donc reproduire exactement les conditions de mise en contrainte postopératoires. La position debout permet de limiter les saignements et l’oedème postopératoire.

Anesthésie locale

 

Prothèse

Enfin, les risques d’incidents liés à l’anesthésie générale et en particulier au réveil sont éliminés. L’absence de mouvements respiratoires violents et de déglutitions répétées lors du réveil, préjudiciables selon nous à la stabilité de la prothèse, est également un point clé dans la réussite de l’intervention.

Final

Tous les chevaux opérés jusqu’à présent avec cette technique ont eu une excellente évolution postopératoire ce qui nous conforte sur l’efficacité et la sécurité de cette nouvelle technique unique en Europe.

Pour toute information complémentaire n’hésitez pas à nous contacter.

Outre la solution de la laryngoplastie (« Tie-Back ») avec la pose de prothèse remplaçant le muscle paralysé (Crico arythénoïdien dorsal: CAD), il existe une autre technique qui consiste à réimplanter un nerf sain dans le muscle CAD.

  • Greffe de nerf

Le nerf utilisé est un nerf qui innerve le muscle omohyoïdien (muscle accessoire de la respiration). Les nerfs innervant ce muscle sont le nerf cervical 1 (C1) ainsi que le nerf cervical 2 (C2).

Il s’agit d’une chirurgie nécessitant une dissection très fine et minutieuse du nerf (C1 ou C2). Pour cela, le chirurgien utilise un petit neuro-stimulateur lui permettant de détecter les rameaux nerveux.

1er nerf cervical isolé
Nerf Cervical 1 isolé

Une fois le nerf isolé, celui-ci est sectionné à l’insertion des rameaux sur le muscle omohyoidien

L’étape suivant consiste à implanter ce nerf dans les deux chefs du CAD, après avoir très délicatement scarifié les rameaux du nerf à l’aide d’une aiguille pour optimiser sa croissance et son implantation dans le muscle. Le nerf est alors passé perpendiculaire au travers des chefs musculaires. Cette technique dite de « tunellisation » a été mise au point par notre équipe en collaboration avec le Pr Jean Paul MARIE du CHU de Rouen.

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Implantation du nerf cervical dans les deux chefs du CAD

 

Le lendemain de la chirurgie de greffe nerveuse, une deuxième intervention de ventriculo-cordectomie au laser est réalisée sur cheval debout et sédaté à l’aide d’un laser trans-endoscopique. Ce traitement a pour but de stabiliser un peu la région laryngée ventrale et surtout de diminuer le bruit inspiratoire, le temps que le muscle soit réinnervé et redevienne fonctionnel.

Suivi post-opératoire:

Le cheval reprend son activité progressivement 2 mois ½ après l’intervention. Les signes cliniques sont améliorés immédiatement du fait de la chirurgie de ventriculo-cordectomie mais la réinnervation du muscle, et donc la restauration progressive de la fonction respiratoire, n’intervient qu’à partir du 6ème mois post-opératoire.

Un suivi post opératoire est réalisé sur chaque cheval avec une endoscopie embarquée à l’effort (DRS) à 6 mois et à 9 mois post-opératoire. Les images ci-dessous ont été obtenues à pleine vitesse (galop à 11 mètres/ seconde) sur un cheval de concours complet opéré avec cette technique.

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De plus des tests de stimulation sont réalisés. Ces tests ont pour but de mettre en évidence la ré-innervation du CAD en stimulant le nerf C1 à sa base, au niveau de la nuque avec des impulsions électriques et d’observer le mouvement de l’aryténoïde à l’aide de l’endoscopie. Cette technique extrêmement innovante permet de démontrer de manière objective et irréfutable la ré-innervation du CAD par le 1er nerf cervical.

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Indications et applications pratique pour nos patients:

La technique de greffe nerveuse permet actuellement de réinnerver et donc réhabiliter un muscle CAD partiellement paralysé (cornages de grade 3). Les cornages complets ou de grade 4 restent actuellement des candidats à la prothèse ou laryngoplastie dont les résultats sont également en constante amélioration.

Néanmoins, la recherche avance très vite et nous devrions élargir les indications de la greffe de nerf chez nos patients dans les prochains mois, en associant par exemple cette greffe à la mise en place d’un neuro-stimulateur ou pacemaker.

Il faut également savoir que la ré-innervation du muscle nécessite un peu de temps avant d’être fonctionnelle, à savoir entre 6 et 9 mois. Cependant le résultat obtenu est naturel. Il consiste en une véritable « guérison » physiologique du cornage.

  • Optimisation de l’efficacité de la greffe du 1er nerf cervical par couplage à un pacemaker

Depuis le 1er septembre 2015, le Dr Rossignol, en collaboration avec le Pr Ducharme (Université de Cornell- NY- USA), le Dr Perkins (Royal College of London- UK), et la le Dr Fulton (clinique de Ballarat – Australie) a mis au point une technique totalement innovante et unique au monde de neuro-stimulation laryngée couplée à une greffe du 1er nerf cervical dans le traitement du cornage.

Dans cette technique, une greffe du 1er nerf cervical est réalisée sur le muscle abducteur (élévateur) du larynx paralysé, pour compenser la fonction déficiente du nerf récurrent (technique mini-invasive par tunellisation également mise au point à la clinique de Grosbois).

Puis une petite électrode est implantée à la base du 1er nerf cervical au niveau de l’atlas (1ère vertèbre cervicale) par une technique mini-invasive sous contrôle échographique. Cette électrode est ensuite connectée à un petit pacemaker cardiaque qui est glissé dans une poche sous la peau, au niveau de la nuque.

L’action du pacemaker a pour but d’accélérer la réhabilitation du muscle déficient (« body-building ») en stimulant le nerf greffé, ainsi que d’augmenter l’influx électrique appliqué au muscle lors de l’effort, et donc d’augmenter encore l’efficacité de la greffe sur l’ouverture laryngée. Ce pacemaker peut être programmé à l’avance en fonction du degré et de la fréquence de stimulation souhaitée.

Cette technique moderne est le fruit de plus de 5 années de recherche et devrait révolutionner l’approche thérapeutique du cornage et d’autres affections de la gorge chez le cheval. Elle est actuellement indiquée sur les chevaux de courses et de sport présentant un grade précoce d’hémiplégie laryngée (cornage).

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  • Le « Tie-Forward »: pour le traitement du DDVP.

Le déplacement dorsal du voile du palais (DDVP) est une affection obstructive des voies respiratoires supérieures. Elle est fréquente chez le cheval de course (trotteur et galopeur) et on estime que 10 à 20% des galopeurs sont atteints. Elle est également connue chez le cheval de selle, mais souvent sous-diagnostiquée.

Shéma ddsp

L’origine de cette affection est multifactorielle et difficile à identifier. Les signes d’appel les plus fréquents sont la sensation que le cheval s’étouffe, semble bloqué net au cours d’un effort maximal (fin de ligne droite, au barrage…) accompagné dans deux tiers des cas par un ronflement marqué lors de l’expiration et une respiration par la bouche lorsque cela est possible.

Le diagnostique définitif est réalisé à l’aide d’un endoscope embarquéà la piste (préférentiellement chez le pur sang) ou sur tapis roulant (préférentiellement chez le trotteur) à grande vitesse. Cette technique permet de visualiser l’affection en situation et en temps réel. Un test d’effort est éventuellement réalisé en même temps lors d’un test sur tapis roulant.

La chirurgie correctrice du DDVP se nomme « tie forward » (tirer en avant). Il s’agit de la mise en place d’une prothèse (fil irrésorbable) entre le cartilage basihyoïde et les ailes du cartilage thyroïde de façon symétrique afin d’entraîner un déplacement crânio-dorsal (vers le haut et vers l’avant) de l’ensemble du pharynx pour rendre le DDVP plus difficile voire impossible.

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Cheval opéré                                        Radiographie post opératoire

La chirurgie nécessite une hospitalisation de 3 jours. Les complications sont rares, néanmoins, une collection de sérum se produit dans environ 20% des cas. Celle-ci n’est pas grave et se résous rapidement après ponction stérile par votre vétérinaire. A ce jour, nous avons effectué cette technique sur 120 chevaux et nous avons observé une résolution des signes cliniques dans 90% des cas.

Au retour à l’écurie, le cheval est marché en main pendant les 15 premiers jours. Il est nécessaire de vérifier l’absence de gonflement de la gorge particulièrement à 5 jours après la chirurgie (collection de sérum). Un contrôle est prescrit à 15 jours afin d’effectuer le retrait des agrafes et d’effectuer une radiographie post opératoire. Si tout va bien, le cheval reprend l’entrainement progressivement dès 15 jours.