Ostéosynthèse
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Ostéosynthèse

Il est bien loin le temps où les fractures chez les chevaux ne se soignaient pas. Aujourd’hui, les fractures « simples » au niveau des phalanges et du canon se fixent avec un pronostic sportif excellent. Même si le traitement chirurgical des fractures reste un challenge chez le cheval en particulier au niveau des os longs, le développement des techniques d’ostéosynthèse et la qualité des implants disponibles ont amélioré le pronostic de certaines fractures plus complexes. Le pronostic vital des fractures est lié à la capacité du chirurgien à restaurer un appui franc et rapide, ceci afin de prévenir les complications de fourbure de surcharge sur le membre contro-latéral.

L’examen radiographique permet en général un diagnostic définitif lors de fracture complète. Quatres vues doivent être systématiquement réalisées au minimum. En cas de doute, il est souvent utile d’immobiliser le cheval et de renouveler l’examen radiographique 5 à 7 jours après l’examen immédiat. La scintigraphie, le scanner et l’IRM permettent parfois de lever un doute sur des fractures subtiles. Le scanner et l’IRM permettent également d’estimer la configuration de la fracture lors de fractures obliques, spiralées, ou multifragmentaires.

Dans tous les cas, une immobilisation de qualité avant un transport est le prérequis indispensable afin de pouvoir intervenir dans de bonnes conditions. Voici la fiche pratique que nous utilisons pour l’immobilisation de nos fractures.

Fractures des phalanges :

Les fractures de phalanges sont fréquentes chez le cheval et sont en général consécutives au choc du membre sur le sol lors d’un travail intensif ou lors d’une mise au paddock. Elles touchent tous les types de chevaux mais les fractures de la 1ère phalange sont plus fréquentes chez les chevaux de course, en particulier les galopeurs.

Le degré de déplacement et de comminution (nombre de fragments) varie en fonction de l’intensité et de la répétition de l’impact.

– Fracture sagittale simple de la 1ere phalange

Ce type de fracture de la 1ère est le plus simple et le plus fréquent : on observe une fêlure de l’os sagittalement (2 fragments). Le traitement de cette fracture est réalisé par la pose de vis.

La mise en place de vis en compression au travers du trait de fracture permet de restaurer un appui immédiat. Le cheval n’est pas plâtré pendant la période post opératoire et le pronostic sportif est excellent.

– Fracture non déplacée avec 3 fragments de la 1ère phalange

Le pronostic sportif de ses fractures est lié à la restauration d’une congruence articulaire parfaite des articulations impliquées dans la fracture. Pour cela, l’utilisation de l’arthroscopie, de l’IRM de la fluoroscopie et la mise en place des implants de manière stratégique permettent d’optimiser le retour en course ou en compétition.

Ce cheval présente une fracture peu déplacée mais plus complexe de la 1ere phalange, avec la présence de 3 fragments principaux. Il a pu bénéficier d’une IRM (réalisée sous sédation debout) avant l’intervention afin de préciser la configuration de la fracture. De plus, la ligne de fracture a été visualisée en arthroscopie durant l’intervention afin de reconstruire parfaitement l’articulation et de donner les meilleurs chances à ce cheval de course de performer à nouveau.

– Fracture comminutive de la 1ère phalange

Les fractures comminutives de la 1ère phalange sont des fractures graves. Afin de sauver la vie du cheval et sans espérance d’une activité sportive future nous avons développé une technique de fixation à l’aide d’une plaque fémorale. Cette technique consiste à ponter le canon à la 2eme phalange par une arthrodèse du boulet et du paturon et donne des résultats très prometteurs.

La technique précédemment recommandée consistait à mettre 2 broches transfixantes au niveau du canon dans un plâtre afin de mettre en place un fixateur externe et de restaurer l’appui sans écrasement de l’os fracturé jusqu’à cicatrisation osseuse. En effet, un des principaux risque est la fourbure sur le membre opposé si un appui suffisant n’est pas restauré par l’intervention.

Cette technique a permis de sauver de nombreux chevaux mais une arthrose souvent sévère se développe fréquemment et entraîne une douleur chronique difficile à gérer. La technique que nous avons développée fixe l’articulation dès le début et évite cette complication.

– Fracture de la 2ème phalange

Les fractures de la 2ème phalange sont le plus souvent comminutives. Une fixation de type arthrodèse est alors nécessaire. Suite à cette intervention, le cheval peut reprendre une activité sportive sur le plat. En effet, l’articulation du pâturon étant naturellement peu mobile, son immobilisation entraîne peu de modifications locomotrices.

 

 

 

 

 

 

 

Fracture de la 2ème phalange traitée par une arthrodèse P1-P2.

Cette technique d’arthrodèse de la 2eme phalange est également utilisée en cas d’arthrose chronique de entre la 1ere et la 2eme phalange ou en cas de luxation. L’articulation est alors volontairement supprimée afin de soulager la douleur entraînée par les mouvements. Comme nous l’avons au dessus, cette articulation étant naturellement peu mobile, le pronostic sportif est assez bon.

Luxation de l’articulation P1-P2         Arthrose de l’articulation P1-P2         Chirurgie d’arthrodèse P1-P2

– Fracture de la 3ème phalange

Le diagnostic des fractures de la troisième phalange (pied) peut parfois se révéler subtile. Lorsque la fracture n’est pas articulaire, le traitement repose sur la maréchalerie, afin de limiter les mouvements de la boite cornée : fer à planche et à caractère.

Lors de fracture articulaire de la 3ème phalange, la mise en place de vis en compression est importante pour un retour en activité. La vis est alors placée après réalisation d’une ouverture de la corne.

Fractures du canon :

Les fractures du canon interviennent souvent au niveau du boulet, on parle de « fracture condylaire » latérale ou médiale. Lorsque la fracture est latérale, une portion significative de l’os permet de supporter le poids du cheval et le traitement repose généralement sur la mise en place de vis seules.

En revanche, quand le trait de fracture est médial, la facture est souvent spiralée vers le haut et un risque de fracture complète du canon est présent. Dans ce cas, la mise en place d’une plaque est nécessaire.

Fracture condylaire médiale spiralée traitée par pose d’une plaque vissée.

Cas clinique de fracture condylaire latérale et de la première phalange

En cas d’arthrose entraînant une douleur chronique  comme il a été expliqué plus haut pour l’articulation du pâturon, il peut être décidé de fixer l’articulation du boulet atteinte par la technique d’arthrodèse. En revanche, si le confort est amélioré pour le cheval, suite à une arthrodèse du boulet, le cheval ne sera plus utilisé pour le sport.

Arthrodèse de boulet

Fracture d’un sésamoïde :

Il y a plusieurs types de fracture de sésamoïde. Certaines nécessitent seulement l’exérèse du fragment, d’autres nécessitent la mise en place d’une vis. Les chevaux peuvent être également sujets à la fracture des deux sésamoïdes, dans ce cas l’appareil suspenseur est rompu et une arthrodèse de boulet est recommandée.

 

 

 

 

 

 

 

Cas clinique de fracture d’un sésamoïde

 

Fractures du carpe :

Les fractures simples du carpe concernent le plus souvent l’os carpal 3 et atteignent les chevaux de course. Ces fractures peuvent être fixées sous contrôle arthroscopique et radiographique à l’aide d’une ou de deux vis.

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Vissage sous contrôle arthroscopie

 

 

 

 

 

 

 

Lorsque la fracture concerne plusieurs os et/ou que la stabilité de l’articulation n’est pas conservée, une arthrodèse doit être réalisée afin de sauver le cheval.

Cas clinique de fracture du carpe traitée par une arthrodèse pancarpale (de l’ensemble du carpe). Le cheval doit alors été réveillé avec un plâtre de jambe entière. A l’avenir il ne pourra plus fléchir son carpe mais les chevaux s’accommodent de cet état et sont tout a fait capables de trotter et galoper, pour une retraite ou être mis à la reproduction.

Dans le cas de ce cheval, l’arthrodèse a pu être réalisée au niveau des étages inférieurs du carpe et le cheval conserve un degré de flexion assez bon du membre.

 

Fracture du jarret:

La fracture la plus fréquente du tarse est la fracture de l’os central du tarse. C’est une fracture rencontrée chez les chevaux de course qui se traite comme la fracture de l’os carpal 3 du carpe à l’aide d’une vis.

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Fracture du coude :

Les fractures du coude sont relativement communes et surviennent généralement au pré après un coup.

Le cheval présente typiquement un coude qui tombe. Le traitement est souvent chirurgical avec la mise en place d’une plaque, cela permet de restaurer l’appui et d’éviter le développement d’arthrose.

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Fracture du Tibia, Radius, Fémur, Humérus :

La réduction de ces fractures est beaucoup plus délicate en raison de la difficulté de l’accès à ces os, des charges importantes qu’ils subissent et de l’impossibilité d’immobiliser correctement le cheval pour le réveil. La configuration de la fracture, le poids et le caractère du cheval sont des facteurs importants à prendre en compte pour décider de la possibilité d’un traitement chirurgical.

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Cas clinique de fracture du tibia sur un poney.

Fracture de cervicale :

Nous avons développé un nouvel implant qui permet de stabiliser un espace intervertébral dans le cas de dysplasie de type Wobbler et qui permet également de traiter une fracture ou une luxation.

Radiographie pré opératoire                       Radiographie post opératoire

Cas clinique de fracture cervicale sur un jeune cheval de 2 ans suite à un trauma en pâture. Le poulain présentait une ataxie de grade 4 avant l’intervention. Suite à l’intervention le cheval a repris une locomotion normale et son pronostic sportif est bon.

 

Fracture de la tête et de la mâchoire :

Les fractures au niveau de la tête sont relativement fréquentes.

Les fractures des mandibules concernent le plus souvent l’os incisif. Un cerclage est alors indiqué. Si le cheval est coopératif cela peut être réalisé debout.

Cerclage dentaire

Lorsque la fracture concerne les barres ou la branche montante, une chirurgie plus compliquée avec mise en place de plaque est indiquée.

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Lorsque la fracture concerne les sinus, il peut être nécessaire de retirer les fragments libres afin d’éviter la formation de séquestre (fragment osseux dévitalisé).

Une chirurgie peut être également indiquée si la fracture intéresse l’arcade sourcilière.